様式第６号(第５条関係)
年　　月　　日

　明日香村教育委員会　様

法人・団体名　　　　　　　　　　　　　　　　　
法人・団体住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者名　　　　　　　　　　　　　　　　　

　明日香村公民館の指定管理者の募集に係る申込書類について、下記のとおり申し立てます。

記

□　以下の事項のいずれにも該当しない。
　(1)　地方自治法施行令第１６７条の４第２項(同行を準用する場合を含む。)の規定により本村における一般競争入札等の参加を制限されている者
　(2)　指定管理者の指定を委託とみなした場合に、地方自治法第９２条の２、同法第１４２条(同条を準用する場合を含む。)又は同法第１８０条の５第６項の規定に抵触することとなる者

□　国税及び地方税の納税義務がない
　(理由)

※　該当する項目にレ点を記入すること。